Problemas actuales en cirugía: Apendicitis
Aunque la apendicitis puede manifestarse a cualquier edad, es primariamente una enfermedad de los adolescentes y de los adultos jóvenes.
La apendicitis es una condición común que ocurre en 250.000 pacientes cada año en los Estados Unidos y es responsable de un estimado de 1.000.000 de días hospitalarios por año. El riesgo de desarrollar una apendicitis a lo largo de la vida es de aproximadamente el 7% y es la emergencia abdominal aguda más común que requiere de tratamiento quirúrgico en los Estados Unidos.
Berengario DaCarpi, un médico anatomista, hizo la primera descripción del apéndice en 1521. Los primeros reportes de apendicitis ocurrieron a principios del siglo XVIII y Claudius Amyand, sargento cirujano de Jorge II, realizó la primera apendicectomía conocida en 1735.
La contribución de Reginald Heber Fitz merece un reconocimiento y énfasis especial. Fitz fue profesor de anatomía patológica en la Universidad de Harvard. El 18 de junio de 1886 presentó un informe a la Association of American Physicians en Washington, D.C. titulado: “Inflamación perforante del apéndice vermiforme: Con referencia especial a su diagnóstico y tratamiento temprano”. Fitz propuso que el apéndice era la causa de la mayoría de las enfermedades inflamatorias del cuadrante inferior derecho. Continuó describiendo las características clínicas de la apendicitis y, de modo interesante, propuso la remoción quirúrgica temprana del apéndice. Sus comentarios llevaron al aumento del reconocimiento de la apendicitis como una entidad clínica importante y a la apendicectomía como su tratamiento apropiado. Efectivamente, el comienzo de la era de la apendicitis y la apendicectomía coincide con las últimas décadas del siglo XIX y las primeras del siglo XX; para 1950, se habían publicado más de 13.000 artículos o libros sobre el apéndice.
Aunque la apendicitis puede manifestarse a cualquier edad, es primariamente una enfermedad de los adolescentes y de los adultos jóvenes. Además, es una enfermedad de países desarrollados o industrializados. Es muy poco común en las naciones del Tercer Mundo, sugiriendo que hay una fuerte influencia dietaria en la etiología de la enfermedad. La dieta relativamente refinada y baja en fibras de los países industrializados ha sido implicada como un factor etiológico en el desarrollo de apendicitis.
Embriológicamente, el apéndice es parte del ciego del cual se origina donde las 3 tenias se unen en el extremo distal del mismo. Además, el apéndice contiene una cantidad abundante de folículos linfáticos en la submucosa, aproximadamente 200. El número más alto de folículos linfáticos ocurre en el grupo de 10 a 20 años de edad; disminuyen en número después de los 30 y están absolutamente ausentes después de los 60.
El apéndice se implanta en el ciego a aproximadamente 2.5 cm debajo de la válvula ileocecal. Usualmente mide 5 a 10 cm en longitud. El ancho promedio es 0.5 a 1.0 cm . Las diversas posiciones del apéndice están convenientemente categorizadas en las siguientes localizaciones: paracólica (el apéndice yace en la gotera paracólica derecha, lateral al ciego), retrocecal (el apéndice yace posterior al ciego y puede estar parcial o totalmente extraperitoneal), preileal (el apéndice está anterior al íleon terminal), postileal (el apéndice está posterior al íleon), promontórica (la punta del apéndice yace en las proximidades del promontorio), pélvica (la punta del apéndice yace en o hacia la pelvis) y subcecal (el apéndice yace inferior al ciego). La posición del apéndice tiene implicaciones importantes en la presentación de los signos y síntomas de la apendicitis.
El componente fundamental de la fisiopatología de la apendicitis es la obstrucción luminal. La estasis fecal y fecalitos son la causa más común de obstrucción apendicular, seguido por hiperplasia linfoide, materias vegetales y semillas de frutas, restos de bario de estudios radiográficos previos, parásitos intestinales (especialmente áscaris) y tumores tales como el carcinoide. La prevalencia de la apendicitis en los adolescentes y adultos jóvenes sugiere un rol fisiopatológico del componente linfoide que existe en abundancia en el apéndice en estos grupos etarios.
La obstrucción proximal por cualquiera de los factores iniciantes lleva a una continua secreción mucosa de la mucosa apendicular distal a la obstrucción en cavidad cerrada con elevación de la presión intraluminal. La distensión rápida del apéndice sucede debido a la pequeña capacidad de su luz y las presiones intraluminales pueden alcanzar 50 a 60 mmHg. A medida que aumenta la presión luminal, la presión venosa es excedida y se desarrolla isquemia mucosa. Una vez que la presión luminal excede los 85 mmHg, ocurre trombosis de las vénulas que drenan el apéndice y en el escenario de un continuo flujo arteriolar, se vuelven manifiestas la congestión vascular y el aumento del tamaño del apéndice. Con la congestión vascular, la mucosa apendicular se vuelve hipóxica y comienza a ulcerarse, resultando en el compromiso de la barrera mucosa y llevando a la invasión de la pared apendicular por bacterias intraluminales. En las etapas tempranas de la apendicitis, la disrupción mucosa con infección e inflamación invasivas son hallazgos patológicos característicos.
Si no es impedido, la presión luminal se eleva a un nivel que induce a un infarto venoso, necrosis de todo el espesor de la pared y perforación. Es más, la estasis de los contenidos intraluminales lleva al sobrecrecimiento de bacterias en el mucus atrapado y si está acompañado de perforación apendicular, resulta en una peritonitis o formación de absceso.
El entendimiento de la bacteriología de la apendicitis avanzó significativamente con la publicación en 1938 del estudio de William Altemeier que documentaba la naturaleza polimicrobiana del apéndice infectado. Altemeier aisló más de 4 organismos diferentes por espécimen en los pacientes con apendicitis perforada. El concepto de sinergia bacteriana se desarrolló aproximadamente en el mismo momento en que Altemeier publicó sus hallazgos. Juntas, las observaciones de la coexistencia y la relación sinergística de los múltiples organismos aeróbicos y anaeróbicos avanzó de forma significativa el entendimiento que prevalecía de las infecciones intra-abdominales mixtas en general y de la apendicitis en particular. El principio importante es que la infección debida a apendicitis es polimicrobiana con, típicamente, más de 10 organismos por espécimen, donde los organismos anaeróbicos son los que predominan, seguidos por organismos Gram-negativos.
El diagnóstico de una apendicitis aguda sigue siendo uno de los últimos bastiones de la medicina clínica. Una historia cuidadosamente detallada y un examen físico alcanzarán para el diagnóstico adecuado en la mayoría de los casos y acelerarán el tratamiento apropiado. La presentación característica de la apendicitis aguda no perforada o supurativa es el dolor abdominal en un adolescente o adulto joven que empeora progresivamente en un período de 12 a 24 horas. El dolor abdominal se presenta en más del 95% de los pacientes con apendicitis. En las etapas tempranas de la apendicitis, se cree que el dolor está mediado por fibras aferentes autónomas de dolor visceral. Por consiguiente, comienza como un dolor centro abdominal o periumbilical o malestar. Está pobremente localizado, ocasionalmente como retorcijones, que no se alivia mediante el pasaje de flatos o materia fecal y que no está relacionado con la actividad o posición.
Durante esta etapa, más del 90% de los pacientes se quejan de anorexia y, de hecho, un paciente hambriento debería poner en duda el diagnóstico. El 60% al 80% de los pacientes presentan náuseas. Eventualmente, el dolor migra al cuadrante inferior derecho donde progresa en severidad y se asocia con dolor a la palpación, a medida que el peritoneo parietal es irritado por la inflamación apendicular.
La perforación ocurre, globalmente, en aproximadamente el 20% al 30% de los pacientes con apendicitis. Generalmente, los pacientes con perforación tienen una duración más larga de los síntomas antes de la cirugía que, nuevamente, enfatiza el principio de un diagnóstico y tratamiento expedito. Algunas series sugieren que la perforación es más posible en los niños menores de 3 años y en adultos mayores de 50, y la tasa de perforación excede el 50% en estos dos grupos. La alta incidencia de perforación en ellos probablemente está relacionada con los retrasos en la presentación y diagnóstico. Las características distintivas de la apendicitis con perforación son una intensidad en aumento del dolor abdominal, peritonitis local o difusa, una elevación térmica de más de 38o C y taquicardia.
Los pacientes que progresan a perforación son responsables de la mayor parte de la morbilidad y mortalidad asociada con la apendicitis aguda. Aunque la mayoría de los pacientes con apendicitis pueden diagnosticarse fácilmente, hay muchos en quienes un diagnóstico firme no puede alcanzarse tan fácil. Por lo tanto, es apropiado tener un abordaje liberal para elaborar el diagnóstico, con el entendimiento de que algunos pacientes se someterán a la cirugía y tendrán un apéndice normal. De esta forma, algunos pacientes con una presentación clínica ambigua y que actualmente tienen apendicitis se someterán a la cirugía antes de que procedan a la perforación y a su morbilidad asociada.
En resumen, la morbilidad de una apendicectomía negativa es preferible a la morbilidad de una apendicitis perforada. En general, la comunidad médica está dispuesta a aceptar la tasa negativa de apendicectomía del 10% al 20%, teniendo las mujeres las tasas falso-negativas más altas de diagnóstico con respecto a los hombres. La disponibilidad reciente de pruebas no invasivas que pueden ayudar en el diagnóstico de pacientes con presentaciones atípicas pueden minimizar las exploraciones negativas y facilitar la intervención agresiva antes de la perforación. A pesar de todo, el médico debe estar preparado para operar en circunstancias equívocas, acorde al principio de remoción del apéndice antes de que se perfore.
Se ha reportado que el absceso periapendicular se desarrolla en hasta el 10% de los pacientes con apendicitis. La presentación clásica es la de un paciente que experimenta dolor severo del cuadrante inferior derecho por 1 o 2 días asociado con fiebre, y luego tanto su dolor como la fiebre se resuelven. Después de 7 a 10 días, la fiebre se repite y notan un malestar suave a moderado en el cuadrante inferior derecho. El examen físico demuestra una masa palpable en dicho lugar. Generalmente hablando, debería considerarse que cualquier paciente con una masa en el cuadrante inferior derecho y fiebre tiene un absceso periapendicular hasta que se pruebe lo contrario. Las imágenes por ultrasonido o una tomografía computada (TC) confirmarán el diagnóstico en la mayoría de los casos.
La apendicitis es un diagnóstico diferencial de, virtualmente, cualquier paciente con dolor abdominal agudo. Ciertamente cualquier proceso inflamatorio localizado o referido al cuadrante inferior derecho es un diagnóstico diferencial de apendicitis.
El porcentaje más alto de diagnósticos erróneos en pacientes que parecen tener apendicitis ocurre en las mujeres en la edad fértil. Los problemas ginecológicos son frecuentemente confundidos con apendicitis y la tasa negativa de apendicectomía en las mujeres jóvenes va desde el 15% al 40%.
Los procedimientos por imágenes (específicamente ecografía y TC) se han involucrado cada vez más en la evaluación diagnóstica de los pacientes con sospecha de apendicitis. Sin embargo, el uso rutinario de estos procedimientos en el diagnóstico de la apendicitis en todos los pacientes no está bien establecido. Los resultados de varios estudios son conflictivos al momento de demostrar mejoras en la tasa negativa de apendicectomía o en la tasa de perforación. Por ahora, el uso de modalidades por imágenes en presentaciones atípicas de casos sospechados de apendicitis es muy útil y debería ser empleado. El uso de estudios por imágenes en pacientes con presentaciones típicas no está indicado claramente, pero si se elige, debería entonces ser complementario, no reemplazar la evaluación y juicio clínico.
En general, el mejor tratamiento para la apendicitis es la apendicectomía. Hay un puñado de circunstancias en las cuales la apendicectomía puede retrasarse. Si el episodio se ha resuelto para el momento en el que el paciente ha buscado atención médica, entonces es seguro aconsejar una apendicectomía electiva o diferida para prevenir la recidiva de la misma. Si el paciente tiene un absceso periapendicular sin peritonitis, entonces es apropiado realizar primero un drenaje percutáneo, permitir que disminuyan la inflamación y absceso y luego realizar una apendicectomía diferida en 6 a 8 semanas.
Se han documentado excelentes resultados para la apendicectomía abierta. Recientemente, es la apendicectomía laparoscópica la que ha recibido gran atención y una variedad de estudios prospectivos y randomizados sugiere que resultados equivalentes o mejores pueden obtenerse con este abordaje. La utilización de una apendicectomía laparoscópica en los Estados Unidos se ha más que duplicado, de 20% en 1999 a 43% en 2003. En la práctica, la decisión de realizar una apendicectomía abierta o laparoscópica suele depender de la experiencia del cirujano y de la disponibilidad de recursos quirúrgicos y hospitalarios. Como con otros procedimientos laparoscópicos, no será sorprendente si la apendicectomía laparoscópica se vuelve el procedimiento de elección en el futuro.
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